Trucs et astuces

Certains médicaments peuvent être délivrés par votre pharmacien sans prescription (ordonnance).

Dans ce cas, ils ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et dans la plupart des cas par votre complémentaire santé. Les mêmes médicaments, s’ils sont prescrits par un médecin, donnent alors lieu à remboursement de la part de la Sécurité Sociale et de votre complémentaire santé.

Si vous avez perdu ou cassé vos lunettes et si votre vue n’a pas évolué, vous pouvez directement vous rendre chez votre opticien pour faire refaire votre équipement (verres + monture) en vous munissant de la dernière prescription de votre ophtalmologue datant de moins de 3 ans.

La Sécurité Sociale et votre complémentaire santé vous rembourseront dans les conditions habituelles.

Le remboursement par la Sécurité Sociale des consultations des médecins généralistes et spécialistes dépendent d’une série de facteurs comme :

1. Leur conventionnement : un très petit nombre de médecins ne sont pas conventionnés par la Sécurité Sociale (leur plaque professionnelle obligatoire l’indique) et le remboursement par la Sécurité Sociale est alors quasi nul. En général, votre assurance santé rembourse l’acte comme si le médecin était conventionné mais il convient de le vérifier auprès d’elle et de prévoir un important reste à charge car la plupart de ces médecins pratiquent des tarifs élevés et la partie non prise en charge par la Sécurité Sociale restera en sus à votre charge
2. Leur secteur d’activité : en secteur 1 leurs honoraires sont limités au tarif conventionnel qui sert de base au remboursement par la Sécurité Sociale moins un euro de franchise, retenu par elle à chaque consultation remboursée, dans la limite de 50 euros par an. En secteur 2, ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, qui peuvent dans certains cas se révéler élevés et dans ce cas la Sécurité Sociale s’en tient à sa base de remboursement. Il convient alors de vérifier si votre assurance santé couvre tout ou partie de ces dépassements. Référez-vous à vos dispositions générales et au tableau de garantie qui y figure certainement et n’hésitez pas à contacter votre assurance santé par téléphone ou par mail pour de plus amples explications.
3. Votre parcours de soins : attention si vous n’avez pas désigné de médecin traitant ou si vous consultez un autre médecin généraliste ou spécialiste sans sa recommandation, vous pouvez être pénalisé au niveau des remboursements par la Sécurité Sociale de manière assez significative sauf dans des cas comme des soins d’urgence ou éloignés de votre domicile.

Dans tous les cas, les médecins doivent clairement afficher sur leur plaque leur statut vis-à-vis du conventionnement, leur secteur d’activité et afficher leurs honoraires dans la salle d’attente. Si vous ne les voyez pas, n’hésitez-pas à les lui demander au début de la consultation pour éviter les mauvaises surprises.

1. Pour tout savoir sur les modalités exactes de remboursement par la Sécurité Sociale, consultez le site ameli.fr

Pour un certain nombre de soins comme l’optique, l’appareillage notamment auditif, les prothèses dentaires ou la chirurgie, votre professionnel de santé a l’obligation de vous remettre avant son intervention un devis détaillé de ses prestations avec les tarifs correspondants et les montants qui seront pris en charge par la Sécurité Sociale.

Vous pouvez poser toutes les questions relatives à ce devis : explication sur les produits et soins, les tarifs et notamment le montant des dépassements si ceux-ci vous paraissent élevés.

La discussion des soins et des tarifs avec votre professionnel de santé peut aboutir à une révision substantielle de son devis initial, alors n’hésitez-pas !. Vous pouvez envoyer ce devis à votre assurance santé pour connaître le montant de vos remboursements et prévoir un éventuel reste à charge.

Vous pouvez aussi certainement bénéficier des recommandations de votre assurance santé et vous rendre chez des professionnels de santé accrédités par elle en fonction de critères de qualité et de modérations tarifaires. Renseignez-vous auprès d’elle, cette démarche, outre de vous apporter le bénéfice du tiers payant chez ces professionnels, peut vous faire bénéficier d’une qualité d’accueil de prise en charge et de tarifs négociés.

Certains actes et traitements médicaux comme des séances de kinésithérapie, des traitements d'orthodontie  (O.D.F.) ou encore des transports à longue distance doivent faire l’objet d’une entente préalable avant d'être pris en charge par votre Caisse d'Assurance Maladie.

Dans les quinze jours suivant réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.

Avant de vous rendre chez un professionnel de santé comme un opticien, un pharmacien, un kinésithérapeute, un laboratoire, un radiologue, un audioprothésiste ou même un chirurgien dentiste, pensez à prendre contact avec votre assurance santé pour connaître les modalités de tiers payant (dispense d’avance des frais) qui permet que le professionnel de santé soit directement réglé par votre assurance santé pour la part qui la concerne.