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Lexique de la Sécurité Sociale

Terme Définition
A.L.D.

A.L.D. : Est répertoriée par la Sécurité Sociale comme une Affection de Longue Durée, une maladie grave et/ou chronique et comportant en général une thérapeutique coûteuse. Les soins : actes et produits de santé nécessaires sont pris en charge à 100 % de la base de remboursement par la Sécurité Sociale. Une trentaine d'A.L.D. sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH, les cancers ou les maladies génétiques.

 
Actes de santé

Actes de santé : Appelés aussi soins, ils regroupent les consultations, les soins dentaires, d’optique, d’appareillage, actes d’imagerie médicale, d’analyses de biologie, de chirurgie, de kinésithérapie, d’infirmier (ère), de podologie, de cure thermale…

 
Actes d’imagerie médicale

Actes d’imagerie médicale ( radiologie) : Ils doivent être prescrits par un médecin ou un chirurgien dentiste. Ils peuvent être prescrits par le médecin radiologue lui-même, notamment en cas d’urgence ou de besoin d’examens d’imagerie médicale complémentaires.

 
Actes et produits de prévention

Actes et produits de prévention : Certaines dépenses de prévention peuvent aussi être prises en charge et certaines complémentaires santé permettent également l’accès à des services utiles pour la santé et la gestion de votre budget, comme des accompagnements pour s’arrêter de fumer, des adresses d’opticiens pratiquant des tarifs négociés pour des produits de qualité, des informations très utiles pour mieux connaître les services hospitaliers spécialisés dans certains domaines.

 
Analyses biologiques

Analyses biologiques : Elles doivent être prescrites par un médecin et sont effectuées par un laboratoire. Les prélèvements (par exemple de sang ou d’urine) peuvent être effectués à domicile dans certaines circonstances par des infirmiers(ères). La plupart des analyses sont remboursées par la Sécurité Sociale mais certaines codifiées HN sur la prescription ne le sont pas.

 
Appareillage médical

Appareillage médical : Il est remboursé par la Sécurité Sociale lorsqu’il est inscrit à la LPP, suite à une prescription et la plupart du temps sur entente préalable de la Caisse primaire d’Assurance Maladie (Sécurité Sociale).

 
Assurance Maladie des travailleurs salar

Assurance Maladie des travailleurs salariés : Sécurité Sociale des salariés, chômeurs aux Assedic, retraités et médecins conventionnés et de leurs ayants droit rattachés.

 
Assuré

Assuré : Personne qui, du fait de sa situation en tant que salarié, travailleur non salarié, exploitant agricole, retraité, chômeur indemnisé ou relevant de la CMU, peut bénéficier des droits à l’Assurance Maladie (Sécurité Sociale).

 
Base de remboursement

Base de remboursement : C’est la base (tarif de convention, tarif d’autorité, tarif de la L.P.P. de la N.B.A.M.) sur laquelle la Sécurité Sociale applique le taux de remboursement prévu pour un acte donné pour calculer le montant qu’elle vous rembourse.

 
Bénéficiaire

Bénéficiaire : Appelé aussi ayant-droit, c’est la personne de votre famille qui, du fait de son statut (enfant à charge, conjoint sans profession, parent à charge) et alors qu’il n’est pas lui-même assuré à la Sécurité Sociale, peut bénéficier des droits d’un assuré. Il doit être déclaré à la caisse en tant que tel par l’assuré. Pour tout savoir et effectuer les démarches correspondantes, consultez les sites ameli.fr et rsi.fr.

 
C.C.A.M

C.C.A.M : La Classification des Actes Médicaux constitue la liste des actes médicaux dits techniques et leur codification correspondante par la Sécurité Sociale. Elle sert de référence à celle-ci pour déterminer ses modalités de remboursement.

 
Caisse

Caisse : Organisme de Sécurité Sociale auquel vous êtes affilié(e) en fonction de votre lieu d’habitation et de votre activité professionnelle.

 
Carte Vitale

Carte Vitale : La carte Vitale est une carte à micro-processeur ou dite « à puce » de la taille d'une carte bancaire. Elle ne contient pas d'informations d'ordre médical mais tous les éléments administratifs nécessaires à la prise en charge de vos soins : • votre identité et celle de vos ayants-droits de moins de 16 ans ; • votre numéro d'immatriculation ; • le régime d'assurance maladie auquel vous êtes affilié ; • la Caisse d'Assurance Maladie à laquelle vous êtes rattaché ; • vos éventuels droits à l'exonération du ticket modérateur si vous en bénéficiez au titre d'une affection de longue durée (A.L.D.), d'une maternité, d'un accident du travail, etc. Elle ne donne aucune indication sur vos remboursements. En revanche, la présenter aux professionnels de santé permet des remboursements plus rapides : plus besoin d’envoyer de feuille de soins, plus besoin de coller les vignettes de médicaments. Vous êtes remboursé de vos soins en environ 5 jours. À partir de l'âge de 16 ans, le bénéficiaire (ayant droit) reçoit sa propre carte Vitale. Sinon, il faut contacter votre Caisse d'Assurance Maladie.

 
Consultations

Consultations : effectuées par les médecins généralistes ou spécialistes et par les chirurgiens dentistes.

 
Dépassements d’honoraires

Dépassements d’honoraires : C’est le montant supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus du montant de base de remboursement de la Sécurité Sociale (par exemple les médecins de secteur 2, les chirurgiens dentistes, certains radiologues, les orthodontistes…). Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Pour plus d’informations voir la rubrique « Les médecins et leurs tarifs ».

 
Entente préalable

Entente préalable : Certains actes (orthodontie, prothèses…) nécessitent un accord préalable appelé entente préalable de la part de la Sécurité Sociale. Dans ce cas votre professionnel de santé vous le signale avant de commencer les soins et vous remet les documents nécessaires pour envoi à votre Caisse d’Assurance Maladie. Suivant les actes, cet accord est matérialisé (retour d’un courrier de la part de votre Caisse d’Assurance Maladie) ou est implicite après un délai prédéterminé qui vous est indiqué sur les documents remis par votre professionnel de santé et indiqué par lui. Pour plus d’informations voir la rubrique « Les actes et traitements soumis à entente préalable ».

 
Feuille de soins

Feuille de soins : Les actes remboursés par la Sécurité Sociale donnent lieu à l’envoi par le professionnel de santé d’une feuille de soins électronique à votre caisse de Sécurité Sociale ou à la remise d’une feuille de soins papier que vous devez alors compléter des informations relatives à votre statut d’assuré social et renvoyer à la Caisse d’Assurance Maladie dont vous dépendez (coordonnées se trouvant sur vos relevés de Sécurité Sociale ou le site ameli.fr).

 
Honoraires

Honoraires : Montant perçu par un professionnel de santé pour un acte de santé.

 
Hospitalisation

Hospitalisation : Elle se définit usuellement par un séjour à l’hôpital qui donne lieu à une nuitée, sauf dans le cas d’une hospitalisation à domicile (mise en place d’une délivrance des soins par une structure hospitalière au domicile du malade) ou dans le cadre d’actes effectués lors d’une hospitalisation de jour. Les actes et consultations effectués par un établissement hospitalier (hôpital, clinique ou centre spécialisé) hors de ces cadres sont appelés soins externes et sont remboursés sur la base des consultations et actes aux rubriques correspondantes.

 
L.P.P.

L.P.P. : La Liste des Produits et Prestations codifiée par la Sécurité Sociale sert de base à celle-ci pour déterminer les modalités de remboursement de l’appareillage, de l’optique, des produits tels que les orthèses, certains pansements…